高琳琳，（身份證號碼：41270119******1029） 于2023年2月13日在河南雅樂園置業有限公司繳納款人民幣大寫：伍仟元整(￥5000)，票據票號：8042124。因本人原因，不慎將上述票據丟失，特聲明原票據作廢。如由此引起的一切經濟糾紛及法律責任由我本人承擔，與河南雅樂園置業有限公司無關。

特此聲明

聲明人：高琳琳

2023年6月28日