記者 徐啟峰 王吉城 通訊員 徐順利/文

淮陽古稱陳州，包公放糧的傳說就發生在這里。鐵面無私的北宋名臣包拯，憑一腔正氣、三口銅鍘，不畏權貴，為民伸冤，秉公放出“救命糧”，救生民于瀕危，千古傳誦。

新的歷史時期，淮陽區醫療保障局以高度的政治責任感和使命感，積極推進醫保智能場景監控系統建設，把監督視角伸向全區25家公立醫療機構、996家村衛生室，全天候、無死角審視醫療行為，形成強大震懾，精準打擊醫保基金套支亂象，織密醫保基金的“安全網”，守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，亦是功德無量。

他們的事跡沒有那么轟轟烈烈，但是收到的成效令人刮目相看：醫保智能場景監控系統今年3月份上線以來，全區醫保基金支出由3月份的6937萬元，逐步下降至7月份的5195萬元；人均住院費由3月份的9000多元下降至如今的6500多元。

醫保基金支出、群眾看病費用實現“雙降”，淮陽區醫保智能場景監控系統顯示出“大神通”，有力守護人民群眾健康“幸福線”，為清廉醫院建設和清廉醫保建設注入新能量，也為全市范圍內推進醫保基金監管制度體系改革積累下豐富經驗。

勢在必行 ——我國全面鋪展醫保智能場景監控系統建設

長久以來，“兩定”機構（定點醫院、定點藥店）醫保基金監管存在點多線長面廣、監管力量不足、取證困難等問題，造成騙保套支行為屢禁不止，醫保基金大量流失。這種現象全國普遍存在，成為醫保基金監管難以消除的痛。

飛速發展的大數據、云計算、人工智能為醫保基金監管提供了新思路、新手段。2020年，國務院辦公廳發布《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，指出醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，要求加快推進醫保標準化和信息化建設，建立和完善醫保智能監控系統，加強大數據應用。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中、事后監管。推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。加快建立省級乃至全國集中統一的智能監控系統，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

2022年年初，國家醫療保障局發布《關于進一步深化推進醫保信息化標準化工作的通知》，提出“以建設公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保為目標，統籌醫保信息化和標準化發展，全面深化醫保信息平臺應用，筑牢網絡和數據安全防線，加快構建平臺運維管理體系，不斷提升醫保服務支撐能力”。

智能場景監控是國家醫保信息平臺26個子系統之一，是實現醫保基金監控由人工審核向智能監管轉換的重要措施，可以實現實時視頻監控，隨時調取各定點醫療機構住院、診療等場景，實時遠程查床等，可有效解決以往醫保基金監管和稽核過程中諸如掛床住院、冒名就醫等痛點和難點問題。智能場景監控系統是醫保信息平臺建設的重中之重，但是截至2022年年底，此系統僅在我省個別城市局部應用。淮陽區醫療保障局緊抓醫保基金監管痛點，率先在全省大規模啟動智能場景監控系統建設，把監管視角先行伸向區內所有公立醫療機構，努力向參保群眾交上一份滿意的答卷，擰緊醫保基金的“安全閥”。

兵貴神速 ——淮陽區兩個月實現智能場景監控上線

2022年11月8日，周口市醫療保障局召開國家醫保平臺信息化建設工作推進會，要求醫保智能場景監控系統在周口盡快落地，選定淮陽區為試點單位。

淮陽區醫療保障局領命即行，當日下午與醫療保障智能場景監控系統中標公司智慧眼公司對接，邀請工程師介紹各個場景所需配置設備及其可實現功能。會后，他們旋即與工程師實地走訪、勘察幾家具有代表性的定點醫療機構。智慧眼公司初步對不同級別、不同類型的定點醫療機構做出智能場景監控系統設備鋪設初步方案及預算。

淮陽區醫療保障局對此方案進行集中討論，認為可行。11月20日，淮陽區醫療保障局選擇一家三級定點醫療機構（有血透）、一家鄉鎮衛生院、一家門診慢性病藥店及兩家村衛生室作為試點先行鋪設醫療保障智能場景監控系統設備，運用“視頻監控+人臉識別”技術，對醫療過程中的關鍵環節以及定點醫療機構的主要出入口和重點區域，加入視頻監控、人臉識別等智能化監管手段，運用計算機視覺技術實現住院、購藥等醫療行為的真實性監管，精準識別冒名就醫、掛床住院、虛假就醫、多卡集中購藥等社會熱點關注的騙保行為，形成事前預警、事中控制和事后追溯的全過程智能監管。

2022年12月底，經過前期試點、外出考察，淮陽區醫療保障局召開智能場景監控系統安裝啟動會。2023年1月4日，淮陽區醫療保障局把全區分為3個片區，組織精干力量，同時在3個片區全面鋪開，進行設備安裝調試工作。

鋪設醫保專網，完成醫保經辦機構、鄉鎮（街道）、村（社區）的醫保三級骨干網絡，解決智能場景監控設備必須連接醫保內網問題。

針對鄉鎮衛生院與村衛生室數量多、IP地址數量缺口大問題，淮陽區醫療保障局積極與周口市醫療保障局、網絡運營商協商溝通合作，拿到了足量IP地址以備使用。

從定點醫療機構的立場進行深入剖析，加強溝通交流，利用以點帶面、典型帶動推進系統建設，比如周口市第一人民醫院帶動區直醫院，王店衛生院帶動鄉鎮衛生院，敦促“兩定”機構配合網絡搭建，主動接受監管。

督促部分定點醫療機構按國家標準進行HIS（醫院信息系統）改造。

逢山開路，遇水架橋，淮陽區醫療保障局步步為營，逐一解決智能場景監控系統鋪設過程中出現的難題，短短兩個月時間，在系統覆蓋區內所有公立醫療機構（25家），實現智能場景監控系統上線運行，隨后逐步延伸到村衛生室。截至目前，全區996家村衛生室及診所全部安裝醫保智能服務終端，應用實施工作正逐步開展。

“早一天建設使用，就能早一天堵住醫保基金支出的‘跑冒滴漏’。加快智能場景監控盡快落地，是我局半年多來的中心工作、第一要務，我們必須快馬揚鞭、不負期待。”淮陽區醫療保障局黨組書記、局長王偉說。

明察秋毫 ——“智慧眼”里違法違規醫療行為無處遁形

淮陽區醫保智能場景監控系統，通過數據匯總、整理分析，對比大數據規則庫擬定預警規則，智能抓拍、分析、審核違規行為等技術手段，倒逼醫療機構加強行業自律，主動優化出入院標準及診療、治療收費等醫療行為。智能場景監控系統的落地應用，把事后稽核關口前移，深化了源頭治理，對醫療機構過度治療、虛假治療，分解住院、掛床住院，串換藥品、醫保卡套現、冒名就醫等違法違規行為有較大震懾作用，有效減少了醫保基金損失。淮陽區智能場景監控首先瞄準醫保套支重災區住院、透析、康復理療等重點場景。住院場景方面，3月份至7月份總下發任務數1386次，查床人次7673人，發現疑似掛床2877人次、分解住院112人次，淮陽區醫療保障局稽核中心正根據以上疑點數據，分批分類進行實地稽核，已稽核疑似掛床2355人次、分解住院79人次。全區25家開展醫保智能場景監控醫療機構住院率平均下降15.40%，最高下降48.88%。康復理療場景4月份上線，全區康復理療人次環比3月份下降37.2%，支出費用環比3月份下降58.88%。血透場景5月份上線應用，部分醫院血透醫保支出環比4月份下降35%，效果十分明顯。

8月20日，淮陽區新站鎮腎衰患者雷某在家人陪同下來到淮陽區中醫院做血透治療。血透室AI攝像頭悄無聲息地記錄了他治療的全過程：進出醫院門、透析前后稱量體重，以及接受治療情況。

雷某的家人守在外面，欣慰地告訴記者：“以前沒有醫保時，他血透一次要花1000多元，現在每個月做13次血透，個人花費只需要200多元，感謝國家的醫保好政策。”

門診血液透析，國家醫保限額標準是7000元/月，每年補助8.4萬元。這對于很多患者來說是“雪中炭”、“及時雨”、困苦中的亮光；對于一些不法醫療機構來說，這是“唐僧肉”，想盡辦法也要剜下來一塊，虛假治療、冒名就醫等騙保行為禁而不止。智能場景監控系統有效堵住了這個漏洞：患者人臉識別不通過，不被信息平臺認證，就無法進行醫保結算；治療時間不足，系統會自動預警，提示疑點；稱量體重是輔助手段，患者血透前后體重無變化，也是疑點。在“智慧眼”的監督下，血透治療的違規行為難以遁形，費用自然就降了下來。

智能場景監控系統推行以來，淮陽區醫保基金支出呈逐漸下降趨勢：3月份支出6937萬元，4月份支出6542萬元，5月份支出5703萬元，6月份支出5211萬元，7月份支出5195萬元，醫保基金運行的壓力逐漸得到緩解。

人均住院費由3月份的9000多元降至如今的6500多元，控費效果明顯。很多患者及家屬明顯感覺到：醫院收費低了，項目沒那么花哨了。

斬斷貪婪之手，堵住“跑冒滴漏”，恢復公平正義，在與騙保、套保行為的斗爭中，淮陽區醫保智能場景監控系統發揮著日益重要的作用。下一步淮陽區醫療保障局持續加強深化應用場景，將醫保智能場景監控由目前的住院、透析、康復理療重點場景擴展到門診、檢驗等場景，加強監控醫療流程中的各個環節，提升醫療安全與質量；加強與衛健、公安、紀檢等部門的協同，形成工作合力，規范醫保基金使用行為。

在淮陽區醫療保障局三級醫保網絡中，每家單位在顯著位置都掛有一塊標牌：中國醫保，一生守護。這是醫保人的莊重承諾。科技賦能，他們守護的能力必將越來越強，把政策的甘霖灑向萬千病患家庭！

本版圖片由記者劉俊濤 梁照曾提供