□ 記 者 徐啟峰

通訊員 徐順利 豆孝東 文/圖

醫保服務點下沉到村級診所，村民不出村看病，門診統籌可報銷60%，醫保服務貼身更溫暖，群眾獲得感更強；智能場景監控覆蓋全區“兩定”機構，全程監控五大醫療場景，有效堵住欺詐騙保漏洞，醫保基金支出下降明顯。

2023年4月，對于淮陽區醫保事業發展來說是一個值得銘記的時間。當月，淮陽區醫療保障局從醫保工作的重點、痛點出發，落地實施村級門診統籌，打通醫保服務的“最后一米”，同時正式啟動醫保智能場景監控系統，管好醫保基金的“每一分錢”。目前，由于各項措施落實到位，群眾得到了真正實惠，基金得到了有效監管，彰顯了人文關懷，維護了公平正義，社會各界對醫保工作的滿意度不斷提升。

村級門診統籌：打通服務的“最后一米”

怎樣讓醫保服務直達老百姓的“家門口”，方便群眾就近看病、報銷？淮陽區醫療保障局的做法是加快促進村級門診統籌落地實施。

為進一步提高村級門診統籌服務質量，2023年年初，淮陽區醫療保障局對全區996個村衛生室開展了集中業務培訓，并成立19個工作組定點分包各鄉鎮，進行常態化巡回業務指導，確保門診統籌工作全面覆蓋，為高質量開展村級門診統籌提供堅實支撐。

在扎實做好村級門診統籌報補工作的過程中，淮陽區醫療保障局積極推行醫保結算新方式，鋪設醫保專網，實現村級衛生室醫保專網+“刷臉”報補，為“能報補”奠定基礎，為“會報補”提供支持，為“想報補”創造條件，有效激發了群眾主動報補的積極性。

目前，淮陽區醫療保障局已建立村級門診統籌報補工作長效機制，村級門診統籌醫保基金每月5日按時撥付到位。自2023年4月份至2024年4月份，全區996個村衛生室村級門診統籌結算共報補153.72萬人次，醫療總費用4523萬余元，報補總費用2773萬余元，村級一般診療費748萬余元，村級門診統籌醫保基金支出3521萬余元，已全部撥付到位，充分調動了村醫的工作積極性，讓群眾在“家門口”就能享受到優質醫保服務，打通了醫保服務群眾的“最后一米”。

村級門診統籌給參保群眾帶來了實實在在的好處，他們如今村里衛生室看病拿藥，當場就能報銷，方便快捷。很多常用藥品是國家醫保集采藥，價格實惠，報銷比例也由2023年的50%提高到現在的60%，群眾看病花錢越來越少、滿意度越來越高。

智能場景監控：管好基金的“每一分錢”

2023年4月份，淮陽區醫療保障局啟動醫保智能場景監控系統，以科技手段筑牢醫保基金安全防線，實現各類醫藥服務行為的全面、及時、高效監管，為全市乃至全省推進醫保基金監管制度體系改革積累了經驗。

淮陽區醫療保障局構建了全方位、全流程、全環節的智能監控“防火墻”。打造融合線上與線下資源、將日常審核與專項檢查相結合的創新型醫保監管模式。在定點醫院，通過安裝收費窗口及住院部出入口的先進人臉抓拍攝像頭，實現了對進出人員的全天候實時視頻監控與人臉識別，從而對潛在的欺詐騙保行為施加強有力的威懾。創新“3053”工作模式，筑牢醫保基金監管“防控網”。“3053”工作模式，即率先建成經辦機構、鄉鎮（街道）、村（社區）醫保基金監管“3”級骨干網絡，實現“兩定”（定點醫院、定點藥店）醫藥機構監管“0”盲區，重點監控住院、康復理療、血透、藥店購藥、村級門診“5”個場景，有效規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長、減輕患者負擔，實現醫療、醫保、醫患“3”方共贏。

截至目前，淮陽區醫保智能場景監控建設已覆蓋所有“兩定”機構和996個村衛生室及診所，是全省第一個實現縣鄉村三級監管網絡全覆蓋的區縣。醫保智能場景監控系統的落地應用，把事后稽核關口前移，深化了源頭治理，對醫療機構過度治療、虛假治療、分解住院、掛床住院、串換藥品、醫保卡套現、冒名就醫等違法違規行為起到了強大震懾作用。自醫保智能場景監控系統使用以來，淮陽區醫療保障局累計發出稽核預警4182條，核實疑似掛床住院2530人次、分解住院96人次，并成功拒付或追回醫保基金共計685.33萬元，顯著提高了醫保基金的監管效能，抑制了醫保基金的無序增長。截至目前，全區定點醫療機構申報的補償總費用同比下降了29.6%，人均總費用降低了13%，人均申報補償費用減少了16%，定點零售藥店的醫保基金支出同比降低了24.15%。在村衛生室實施的“刷臉結算”系統使得村衛生室日就診量提升了34.5%，占到村衛生室總日就診量的70%以上。

雄關漫道真如鐵，而今邁步從頭越。淮陽區醫療保障局黨組書記、局長王偉表示：“下一步，我們將進一步把村級門診統籌、智能場景監控做深做實，讓醫保服務更有溫度、基金監管更有力度，持續不斷打造群眾滿意的淮陽醫保。”②25